بخش دوم از دو بخش

در بخش ۱، بررسی کردم که چگونه الگوهای استقراض فیلیپین آسیب‌پذیری‌های ساختاری را در اواخر دهه ۱۹۷۰ و اوایل دهه ۱۹۸۰ ایجاد کرد. اما بحران‌های بدهی تنها رویدادهای اقتصادی نیستند؛ آن‌ها خدمات عمومی را تغییر شکل می‌دهند.

بحران‌های بدهی اغلب از نظر بازارهای اوراق قرضه، کسری‌ها یا نرخ ارز مورد بحث قرار می‌گیرند. اما بدهی دولتی یک مفهوم کلان اقتصادی انتزاعی نیست. آخرین باری که فیلیپین به بحران مالی کامل سقوط کرد—از ۱۹۸۱ تا ۱۹۸۵—عواقب آن سریع و وحشیانه در بخش بهداشت ظاهر شد. (بخوانید: [در این اقتصاد] شما در سایه بسیار طولانی قانون نظامی زندگی می‌کنید)

این حدس نیست. این موضوع با جزئیات دردناک در برنامه‌ها، فرآیند، سیاست، مردم: داستان وزارت بهداشت تحت دولت آکینو (۱۹۸۶–۱۹۹۲) (بنگزون و همکاران) مستند شده است. حتی در حالی که هزینه‌های اسمی بهداشت دولت به نظر می‌رسید افزایش یافته، منابع واقعی در حال فروپاشی بودند. تورم همه چیز را می‌بلعید. بیمارستان‌ها کمبود تجهیزات اولیه داشتند. برنامه‌ها متوقف شدند. تامین مالی بهداشتی سرانه تقریباً به نصف کاهش یافت.

📊 جدول ۱. کل هزینه‌های بهداشت عمومی، ۱۹۸۱–۱۹۸۵
(شرایط واقعی، ۱۹۸۵=۱۰۰؛ بنگزون و همکاران)

در نگاه اول، هزینه‌های بهداشت عمومی به نظر می‌رسد هر سال افزایش می‌یابد. اما این افزایش اسمی یک انقباض واقعی چشمگیر را پنهان می‌کند. به پزوهای اسمی، بودجه ۸.۴٪ رشد کرد. در واقعیت، به دلیل تورم مارپیچی، قدرت خرید وزارت بهداشت (DOH) تقریباً ۴۰٪ کاهش یافت.

تاثیر انسانی حتی واضح‌تر می‌شود وقتی به صورت سرانه بیان شود.

📊 جدول ۲. هزینه‌های بهداشتی سرانه DOH، ۱۹۸۱–۱۹۸۵
(شرایط واقعی، ۱۹۸۵=۱۰۰؛ بنگزون و همکاران)

هزینه‌های بهداشت عمومی واقعی سرانه از ₱۸۴ در سال ۱۹۸۱ به تنها ₱۴۵ در سال ۱۹۸۵ کاهش یافت—تقریباً ۴۶٪ کاهش. این یکی از شدیدترین انقباض‌های ثبت شده در تامین مالی بهداشتی فیلیپین است. پشت این اعداد، واحدهای بهداشتی روستایی بودند که داروهای ضروری تمام شده بود، بیمارستان‌های استانی که تعمیرات زیرساختی را به تعویق انداختند، و کارکنان بهداشت جامعه که بدون تجهیزات مانده بودند. برنامه‌هایی که در دهه ۱۹۷۰ گسترش یافته بودند، متوقف یا کاهش یافتند. کمپین‌های واکسیناسیون کند شدند. تاخیرهای تدارکات عادی شدند. DOH نتوانست کارکنان بازنشسته یا مهاجر را جایگزین کند.

وزارت بهداشت تحت دولت کوری آکینو توصیف شد که توسط فروپاشی بودجه "کاهش Hollow" یافته است. این به دلیل مدیریت ضعیف شکست نخورد، بلکه به این دلیل که خود دولت ظرفیت مالی خود را از دست داده بود. این هزینه واقعی یک بحران بدهی دولتی است: ابتدا در بازارهای مالی ظاهر نمی‌شود، بلکه در آسیب‌پذیرترین خدمات عمومی ظاهر می‌شود.

برای دهه‌ها، قانون دولت محلی ۱۹۹۱ به عنوان یک اصلاحات سیاسی آموزش داده شده است—یک عمل دموکراتیک، یک تغییر فلسفی به سمت توانمندسازی محلی، و یک اصلاح به "مانیلای امپراتوری". اما داستان عمیق‌تر—آن‌چه به ندرت گفته می‌شود—این است که واگذاری فقط یک اصلاحات نبود. این یک مکانیزم بقای مالی بود.

دولت فیلیپین در اواسط دهه ۱۹۸۰ فقط در حال گذار به دموکراسی نبود. ورشکسته بود. یک فروپاشی بدهی آن‌قدر شدید را تحمل کرده بود که خدمات ضروری دیگر نمی‌توانست از مرکز حفظ شود. بودجه‌های ملی از بین رفتند. آژانس‌ها کاهش یافتند. وزارتخانه‌ها برای حفظ برنامه‌های اساسی تلاش کردند. در این زمینه، سؤال دیگر این نیست که چرا غیر متمرکزسازی اتفاق افتاد، بلکه چگونه نمی‌توانست اتفاق بیفتد. واگذاری فقط طراحی سیاسی نبود؛ این نتیجه کلان مالی اجتناب‌ناپذیر یک دولت بود که منابع مالی خود را از دست داده بود. دولت مرکزی به سادگی دیگر ظرفیت—مالی یا اداری—برای ادامه اداره همه چیز از مانیلا نداشت، و دولت‌های محلی وارد شدند زیرا مجبور بودند. (بخوانید: سال‌های مارکوس "عصر طلایی" اقتصاد فیلیپین را نشان داد؟ به داده‌ها نگاه کنید)

این الگو منحصر به فیلیپین نبود. در سراسر دهه ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰، کشورهایی که فشار دولتی را تجربه کردند، مسیر مشابهی را دنبال کردند. برزیل پس از بحران بدهی، مسئولیت‌های بهداشتی را واگذار کرد. مکزیک در طول ریاضت IMF، عملکردهای فدرال را غیر متمرکز کرد. اندونزی پس از بحران مالی آسیا به طور گسترده واگذار شد. آرژانتین پس از فروپاشی مالی، خدمات آموزشی و بهداشتی را به استان‌ها منتقل کرد (بانک جهانی، غیر متمرکزسازی در کشورهای در حال توسعه، ۱۹۹۹؛ تحلیل‌های اصلاحات پس از بحران IMF؛ فاگت، ۲۰۱۴). غیر متمرکزسازی اغلب با زبان دموکراتیک می‌آید، اما قدرتمندترین محرک آن خستگی بودجه‌ای است.

فیلیپین امروز در همان موقعیت اوایل دهه ۱۹۸۰ نیست. اما اگر فضای مالی منقبض شود—چه به دلیل نرخ بهره بالاتر، شرایط مالی سخت‌تر، یا فشارهای داخلی—اثرات ابتدا در بازارهای اوراق قرضه ظاهر نخواهند شد. آن‌ها در سیستم ظاهر خواهند شد. استخدام DOH کند می‌شود، بازپرداخت‌های PhilHealth طولانی می‌شود، تدارکات واکسن به تاخیر می‌افتد، و نگهداری بیمارستان به تعویق می‌افتد. دولت‌های محلی مسئولیت‌های بیشتری را جذب می‌کنند، اغلب بدون منابع متناظر.

این شبیه اصلاحات نیست. شبیه چیز ساکت‌تری است: دستورات بدون بودجه، تغییر بار محلی، و کاهش برنامه‌های ملی. این واگذاری پنهانی است—نه به این دلیل که سیاست‌گذاران آن را انتخاب می‌کنند، بلکه به این دلیل که فشار مالی آن را مجبور می‌کند.

اولین واگذاری آشفته بود، اما عمدی، مورد بحث، و تدوین شده بود. یک واگذاری دوم ناخواسته متفاوت خواهد بود. دولت‌های محلی در ظرفیت ناهموار هستند، اجرای پوشش بهداشتی جهانی (UHC) شکننده باقی می‌ماند، و PhilHealth نمی‌تواند شوک‌های نامحدود را جذب کند. نابرابری منطقه‌ای می‌تواند به شدت گسترش یابد، در حالی که برنامه‌های ملی به آرامی پژمرده می‌شوند. این شبیه یک اصلاحات سیاسی نیست، بلکه محو تدریجی حضور ملی در ارائه خدمات است.

نشانه‌ها چشمگیر نخواهند بود. آن‌ها عادی خواهند بود: زمان‌های بازپرداخت طولانی‌تر، تدارکات کندتر، استخدام‌های کمتر، و دولت‌های محلی که برای بقا بداهه‌سازی می‌کنند. تا زمانی که الگو را تشخیص دهیم، قبلاً در حال انجام خواهد بود.

در حالی که بسیاری از این فشارها توسط نیروهای کلان اقتصادی فراتر از کنترل مستقیم بخش بهداشت شکل می‌گیرند، نه همه پاسخ‌ها. فضای معنادار برای اقدام در هر دو سطح ملی و محلی باقی می‌ماند. بهبود کارایی و قابل پیش‌بینی بودن سیستم‌های بازپرداخت—به ویژه در PhilHealth—می‌تواند به تثبیت جریان‌های نقدی ارائه‌دهنده در دوره‌های فشار مالی کمک کند. پذیرش سریع‌تر سوابق الکترونیکی بهداشتی قابل همکاری می‌تواند اصطکاک اداری را کاهش دهد، هدف‌گیری را بهبود بخشد، و انعطاف‌پذیری کل سیستم را تقویت کند.

در همان زمان، فرصتی برای بازنگری در نحوه تامین مالی تسهیلات بهداشتی وجود دارد. گسترش دسترسی به راه‌حل‌های سرمایه در گردش فراتر از وام‌دهی بانکی سنتی—مانند تامین مالی مرتبط با مطالبات یا ادعاها—می‌تواند به بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها کمک کند تا تاخیرها و نوسانات را بهتر تحمل کنند. این اقدامات جایگزین مدیریت کلان مالی صحیح نیستند، اما می‌توانند کمک کنند تا مطمئن شوند که وقتی فشار می‌آید، سیستم بهداشتی خم می‌شود تا بشکند.

درس دهه ۱۹۸۰ واضح است. بخش بهداشت به این دلیل فروپاشی نکرد که وزارت بهداشت شکست خورد. به این دلیل فروپاشی کرد که سیستم مالی انجام داد. و وقتی مرکز ضعیف می‌شود، مسئولیت ناپدید نمی‌شود—به بیرون منتقل می‌شود، چه به طراحی یا ضرورت.

واگذاری اجتناب‌ناپذیر بود وقتی دولت در سال ۱۹۸۵ فروپاشی کرد. نباید دوباره اجتناب‌ناپذیر باشد. اگر فیلیپین فشارهای مالی امروز را با نظم و آینده‌نگری مدیریت نکند، ما در معرض خطر تکرار چرخه‌ای هستیم که کشور نمی‌تواند دوباره زنده کند: ابتدا بودجه سخت می‌شود، سپس سیستم بهداشتی فشار می‌آید، و در نهایت—بدون تشریفات یا قانون—مرکز عقب‌نشینی می‌کند و محیط شوک را جذب می‌کند. – Rappler.com

منابع: وزارت بهداشت، برنامه‌ها، فرآیند، سیاست، مردم: داستان DOH تحت دولت آکینو (۱۹۸۶–۱۹۹۲)؛ کتابچه آمار مالی وزارت بودجه و مدیریت (DBM)؛ شاخص‌های توسعه جهانی بانک جهانی؛ گزارش‌های کشوری IMF؛ بانک جهانی (۱۹۹۹)، غیر متمرکزسازی در کشورهای در حال توسعه؛ فاگت (۲۰۱۴) در مورد غیر متمرکزسازی مالی.

دکتر جمین پارک استاد مساعد در کالج بهداشت عمومی دانشگاه فیلیپین است و در سراسر جنوب شرقی آسیا در زمینه تامین مالی بهداشتی، نوآوری پزشکی، و اصلاحات سیستم کار می‌کند.