Druga z dwóch części

W części 1 zbadałem, w jaki sposób wzorce zadłużenia Filipin stworzyły strukturalne słabości pod koniec lat 70. i na początku lat 80. XX wieku. Ale kryzysy zadłużenia to nie tylko wydarzenia gospodarcze; przekształcają one usługi publiczne.

Kryzysy zadłużenia są często omawiane w kategoriach rynków obligacji, deficytów czy kursów walutowych. Ale dług państwowy to nie abstrakcyjna koncepcja makroekonomiczna. Ostatnim razem, gdy Filipiny popadły w pełnowymiarowy kryzys fiskalny – od 1981 do 1985 roku – konsekwencje pojawiły się szybko i brutalnie w sektorze zdrowia. (CZYTAJ: [In This Economy] Żyjesz w bardzo długim cieniu stanu wojennego)

To nie są spekulacje. Jest to szczegółowo udokumentowane w Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon i in.). Nawet gdy nominalne wydatki rządowe na zdrowie wydawały się rosnąć, realne zasoby się załamywały. Inflacja pochłaniała wszystko. Szpitalom brakowało podstawowych zapasów. Programy stanęły w miejscu. Finansowanie zdrowia na mieszkańca skurczyło się niemal o połowę.

📊 Tabela 1. Całkowite wydatki na zdrowie publiczne, 1981–1985
(Wartości realne, 1985=100; Bengzon i in.)

Na pierwszy rzut oka wydatki na zdrowie publiczne rosną każdego roku. Ale ten nominalny wzrost ukrywa dramatyczny realny spadek. W nominalnych peso budżet wzrósł o 8,4%. W rzeczywistości, ponieważ inflacja się rozkręcała, siła nabywcza Departamentu Zdrowia (DOH) spadła o prawie 40%.

Wpływ na ludzi staje się jeszcze wyraźniejszy, gdy wyraża się go w przeliczeniu na osobę.

📊 Tabela 2. Wydatki DOH na zdrowie na mieszkańca, 1981–1985
(Wartości realne, 1985=100; Bengzon i in.)

Realne wydatki na zdrowie publiczne na mieszkańca spadły z ₱84 w 1981 roku do zaledwie ₱45 w 1985 roku – spadek o prawie 46%. To jeden z najostrzejszych spadków kiedykolwiek odnotowanych w finansowaniu zdrowia na Filipinach. Za tymi liczbami kryły się wiejskie ośrodki zdrowia, którym kończyły się niezbędne leki, szpitale prowincjonalne odkładające naprawy infrastruktury i pracownicy służby zdrowia pozostawieni bez zaopatrzenia. Programy, które rozszerzyły się w latach 70., zostały zatrzymane lub ograniczone. Kampanie szczepień zwolniły. Opóźnienia w zamówieniach stały się normą. DOH nie mógł zastąpić przechodzącego na emeryturę lub migrującego personelu.

Departament Zdrowia pod administracją Cory Aquino został opisany jako „wydrążony" przez załamanie budżetu. Nie zawiódł z powodu złego zarządzania, ale dlatego, że samo państwo wyczerpało zdolność fiskalną. To jest prawdziwy koszt kryzysu długu państwowego: nie pojawia się on najpierw na rynkach finansowych, ale w najbardziej wrażliwych usługach publicznych.

Przez dziesięciolecia Kodeks Samorządu Terytorialnego z 1991 roku był nauczany jako reforma polityczna – akt demokratyzacji, filozoficzne przesunięcie w kierunku wzmocnienia pozycji lokalnej i korekta „Cesarskiej Manili". Ale głębsza historia – ta rzadko opowiadana – jest taka, że dewolucja to nie tylko reforma. Był to mechanizm fiskalnego przetrwania.

Państwo filipińskie z połowy lat 80. nie tylko przechodziło transformację do demokracji. Było spłukane. Doznało załamania zadłużenia na tyle poważnego, że podstawowe usługi nie mogły być już utrzymywane z centrum. Budżety narodowe zostały wykrojone. Agencje zostały wydrążone. Ministerstwa walczyły o utrzymanie podstawowych programów. W tym kontekście pytanie nie brzmi już, dlaczego nastąpiła decentralizacja, ale jak mogłaby ona nie nastąpić. Dewolucja to nie tylko projekt polityczny; była to nieunikniona konsekwencja makrofiskalna państwa, któremu zabrakło finansowego tlenu. Rząd centralny po prostu nie miał już zdolności – finansowej ani administracyjnej – by dalej prowadzić wszystko z Manili, a samorządy lokalne wkroczyły, ponieważ musiały. (CZYTAJ: Lata Marcosa oznaczały „złoty wiek" gospodarki Filipin? Spójrz na dane)

Ten wzorzec nie był wyjątkowy dla Filipin. W latach 80. i 90. kraje, które doświadczyły kłopotów z długiem państwowym, podążały podobną trajektorią. Brazylia przekazała odpowiedzialność za zdrowie po swoim kryzysie zadłużenia. Meksyk zdecentralizował funkcje federalne podczas wspieranej przez MFW oszczędności. Indonezja masowo przekazała kompetencje po azjatyckim kryzysie finansowym. Argentyna przekazała edukację i usługi zdrowotne do prowincji po załamaniu fiskalnym (Bank Światowy, Decentralization in Developing Countries, 1999; analizy reform pokryzysowych MFW; Faguet, 2014). Decentralizacja często przychodzi w demokratycznym języku, ale jej najpotężniejszym motorem jest wyczerpanie budżetowe.

Filipiny dzisiaj nie są w takiej samej sytuacji jak na początku lat 80. Ale jeśli przestrzeń fiskalna się skurczy – czy to z powodu wyższych stóp procentowych, ostrzejszych warunków finansowych, czy presji wewnętrznych – efekty nie pojawią się najpierw na rynkach obligacji. Pojawią się w systemie. Zatrudnianie w DOH zwalnia, zwroty PhilHealth się wydłużają, zamówienia szczepionek są opóźniane, a konserwacja szpitali odkładana. Samorządy lokalne absorbują więcej odpowiedzialności, często bez odpowiadających im zasobów.

To nie wygląda jak reforma. To wygląda jak coś cichszego: niefinansowane mandaty, przerzucanie ciężarów na poziom lokalny i ograniczanie programów krajowych. To dewolucja przez ukrycie – nie dlatego, że decydenci to wybierają, ale dlatego, że wymusza to stres fiskalny.

Pierwsza dewolucja była chaotyczna, ale była celowa, przedyskutowana i skodyfikowana. Druga, niezamierzona dewolucja byłaby inna. Samorządy lokalne są nierówne pod względem zdolności, wdrażanie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (UHC) pozostaje kruche, a PhilHealth nie może wchłonąć nieograniczonych wstrząsów. Nierówności regionalne mogłyby się gwałtownie pogłębić, podczas gdy programy krajowe mogłyby cicho więdnąć. To nie wyglądałoby jak reforma polityczna, ale stopniowe zanikanie obecności krajowej w świadczeniu usług.

Oznaki nie byłyby dramatyczne. Byłyby prozaiczne: dłuższe czasy zwrotów, wolniejsze zamówienia, mniej zatrudnienia i samorządy lokalne improwizujące, by przetrwać. Zanim rozpoznamy wzorzec, będzie już w toku.

Choć wiele z tych presji jest kształtowanych przez siły makroekonomiczne poza bezpośrednią kontrolą sektora zdrowia, nie wszystkie odpowiedzi takie są. Pozostaje znacząca przestrzeń do działania zarówno na szczeblu krajowym, jak i lokalnym. Poprawa efektywności i przewidywalności systemów zwrotów – szczególnie w ramach PhilHealth – może pomóc ustabilizować przepływy pieniężne dostawców podczas okresów stresu fiskalnego. Szybsze przyjęcie interoperacyjnych elektronicznych zapisów zdrowotnych może zmniejszyć tarcia administracyjne, poprawić celowanie i wzmocnić odporność całego systemu.

Jednocześnie istnieje możliwość przemyślenia na nowo sposobu finansowania placówek medycznych. Rozszerzenie dostępu do rozwiązań kapitału obrotowego poza tradycyjne kredyty bankowe – takich jak finansowanie powiązane z należnościami lub roszczeniami – może pomóc szpitalom i klinikom lepiej przetrwać opóźnienia i zmienność. Te środki nie są zamiennikami solidnego zarządzania makrofiskalnego, ale mogą pomóc zapewnić, że gdy nadejdzie presja, system zdrowia się ugnie, a nie złamie.

Lekcja z lat 80. jest jasna. Sektor zdrowia nie upadł, ponieważ Departament Zdrowia zawiódł. Upadł, ponieważ zawiódł system fiskalny. A gdy centrum słabnie, odpowiedzialność nie znika – przenosi się na zewnątrz, czy to przez projekt, czy z konieczności.

Dewolucja była nieunikniona, gdy państwo upadło w 1985 roku. Nie powinna być ponownie nieunikniona. Jeśli Filipiny nie zarządzą dzisiejszymi presjami fiskalnymi z dyscypliną i dalekowzrocznością, ryzykujemy powtórzenie cyklu, na który kraj nie może sobie ponownie pozwolić: najpierw budżet się zacieśnia, potem system zdrowia się napina, a w końcu – bez fanfar czy ustawodawstwa – centrum się wycofuje, a peryferia absorbują wstrząs. – Rappler.com

Źródła: Department of Health, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook; World Bank World Development Indicators; raporty krajowe MFW; Bank Światowy (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) o decentralizacji fiskalnej.

Dr Jaemin Park jest profesorem nadzwyczajnym w Uniwersytecie Filipin w College of Public Health i pracuje w Azji Południowo-Wschodniej nad finansowaniem opieki zdrowotnej, innowacjami medycznymi i reformą systemu.